後期高齢者医療制度
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第三者行為の届出の概要

〈目次〉

　交通事故等でけが（負傷）をした場合でも、後期高齢者医療で医療機関を受診できます。

　交通事故や暴力行為等、第三者（相手側。加害者）の行為によってけが（負傷）をしたときは、その第三者が損害賠償として、被害者の治療費を負担する必要があります。この場合、加害者が支払うべき治療費を後期高齢者医療が立て替えて支払うこととなります。

　後期高齢者医療で治療を受けるときは、「第三者行為による傷病届」一式を市区町村担当窓口に提出してください。医療機関を受診した後に、市区町村担当窓口に届出をしても大丈夫ですが、できるだけ速やかな提出をお願いします。

　なお、説明の中で「加害者」「被害者」という言葉が出てきますが、たとえ相手方の過失がない場合でも、第三者行為の届出上では「加害者」となりますので、ご了承ください。

  • 勤務中や通勤中の事故等で労災保険の対象となる場合、第三者行為の届出をしても、後期高齢者医療を使うことはできません。必ず労災保険に届出をしてください。


第三者行為の例（届出が必要です）

・交通事故　　　　　　　　　　・暴行を受けたとき　　　　・第三者の不注意による負傷
・他人の飼い犬に噛まれたとき　・飲食店における食中毒　　・スキー中の接触事故

後期高齢者医療を使用できない例（第三者行為に係る届出をしても不可）

  • 勤務中や通勤中の負傷（労災保険に申請してください）。
  • 自身の犯罪行為や故意の事故。自身の飲酒運転や無免許運転等の法令違反の事故。

交通事故の場合の届出方法

  1. 警察に交通事故にあったことを届け出てください。
  2. 自動車安全運転センターで「交通事故証明書」を発行してもらってください。
  3. 「交通事故証明書」「印かん(認印)」「本人確認書類」を持って、市区町村担当窓口で第三者行為の届出をしてください。

届出用紙

届出用紙は市区町村担当窓口でお渡ししますが、下記よりダウンロードすることができます。


  • 交通事故の場合、「交通事故証明書」の提出も必要です（被害者・加害者の双方が、自転車または徒歩の場合を除く）。自動車安全運転センター（交通事故を取り扱った警察署が所属する事務所。大阪府事務所なら、住所は「門真市一番町 23-16」、電話番号は 06-6909-5821）で取得してください。
  • ご自身で「交通事故証明書」の取得が困難な場合は、対応する損害保険会社に提供が可能かを相談してみてください。
  • 交通事故証明書の取得方法等の詳細は、下記のリンクを参照してください。
    • https://www.jsdc.or.jp/certificate/tabid/112/Default.aspx（外部リンク。自動車安全運転センター）

　平成28年4月1日より、交通事故による第三者行為による後期高齢者医療の届出に関して、損害保険会社各社と「交通事故に係る第三者行為による傷病届等の提出に関する覚書」を締結しています。ご自身で届出の記入が難しい場合は、損害保険会社にご相談ください。各損害保険会社のご担当者様は、被保険者の提出書類の作成援助にご協力をお願いいたします。


直接求償について　

　第三者の届出をいただいた後、後期高齢者医療から第三者に立て替え分の医療費を請求することとなります。まずは第三者の加入する自動車損害賠償責任保険（自賠責保険）や、任意保険に医療費の請求をします。

　しかし、それらの保険の限度額（自賠責保険の傷害であれば、原則120万円が限度額）を超えても、なお医療費の残債がある場合、後期高齢者医療から第三者に直接医療費を請求することがありますので、予めご了承ください。

　第三者が各種損害保険に未加入の場合も、原則、後期高齢者医療から第三者に直接求償することになります。

必要書類 説明
Ａ
第三者行為による
傷病届 		届出者は、後期高齢者医療の被保険者（被害者）の方になります。
Ｂ
事故発生状況報告書 		届出者は、後期高齢者医療の被保険者（被害者）の方になります。図や説明は詳細を分かる範囲で正確に記入してください。
Ｃ
同意書 		同意者は、治療を受けた被保険者となります。
Ｄ
誓約書 		加害者が記入する書類です。よって、誓約者は加害者となります（加害者が未成年の場合は、加害者の親権者が誓約してください）。加害者側に依頼が難しい場合は、対応する損害保険会社にご相談ください。加害者側と連絡が取れない等、どうしても難しい場合は不要です。

加害者・被害者のどちらかが、車やバイク、原付である場合、
上記のＡ〜Ｄに加えて下記が必要です。

（加害者・被害者ともに徒歩か自転車の場合は提出不要ですが、事故発生状況報告書で双方が徒歩や自転車であることが分かるようにしてください）
（申請して収受）
交通事故証明書 		交通事故証明書の取得方法等の詳細は、下記のリンクを参照してください。
https://www.jsdc.or.jp/certificate/tabid/112/Default.aspx（外部リンク。自動車安全運転センター）
交通事故証明書が物損（物件）事故扱いの場合や、人身事故扱いでも同乗等で被保険者の方の名前の記載がない場合は、交通事故証明書に加えて、「Ｅ 人身事故証明書入手不能理由書」の提出が必要となります。
Ｅ
人身事故証明書入手
不能理由書（両面）
（該当者のみ） 		交通事故証明書が物件（物損）事故扱いの場合や、人身事故扱いでも被保険者の方の名前の記載がない場合は、交通事故証明書に加えて、「Ｅ 人身事故証明書入手不能理由書」の提出が必要です。

  • 加害者に作成を依頼してください。加害者への依頼が困難な場合は、被害者が署名もしくは記名押印して、作成してもかまいません。ただし、「その他」欄の「理由」に、加害者の署名等が取付けできない理由（「加害者側の協力が得られない」等）を記入ください。
  • 交通事故証明書に被保険者氏名の記載がない場合は、裏面の当事者欄（丙欄等）に情報を追記してください。
  • 単独事故により、同乗の被保険者が負傷して医療機関等で後期高齢者医療を使用した場合は、運転者が加害者で同乗の被保険者が被害者となり、通常の交通事故と同様の届出が必要です。

  • 被保険者が亡くなっている場合でも、「Ａ 第三者行為による傷病届」の「届出者情報」は被保険者で構いません。「Ｂ 事故発生状況報告書」の「被保険者（届出者）」、「Ｃ 同意書」の「受診者（被保険者）」等については、「被保険者氏名　相続人代表　続柄　相続人氏名」を相続人代表の方が署名ください。

〈単独事故の場合〉

「Ａ 第三者行為による傷病届」と「Ｂ 事故発生状況報告書」のみご提出ください。単独事故である旨が分かるように記載をお願いします。


単独事故の例（加害者なし。単独事故として届出が必要です）

  • 自身が車を運転していて、居眠りして電柱に激突した。
  • 自宅の階段を踏み外し、怪我をした。
  • 釣りをしていて誤って海に転落し、意識不明となった。事件性はない。

提出書類の早見表

ケース1加害者・被害者のどちらかが、車やバイク、原付の場合の事故。交通事故証明書は「人身事故」になっていて、自分の名前の記載がある。

ケース2加害者・被害者のどちらかが、車やバイク、原付の場合の事故。交通事故証明書は「物件（物損）事故」になっている。

「物件（物損）事故」であるため、「Ｅ 人身事故証明書入手不能理由書」が必要です。

ケース3車を自分で運転していて、電柱に激突して負傷した。相手方の車はいない。

「単独事故」になります。「Ａ 第三者行為による傷病届」と「Ｂ 事故発生状況報告書」のみご提出ください。

ケース4自分以外（家族、知人、バス運転手等）が運転する車に同乗していて、車が電柱に激突した。相手方の車はいない。交通事故証明書は「人身事故」になっていて、自分の名前の記載がある。

運転者である人が加害者となります。単独事故の扱いにはなりません。

ケース5自分以外（家族、知人、バス運転手等）が運転する車に同乗していて、相手方の車と衝突した。交通事故証明書は人身事故だが、同乗していた自分の名前の記載がない。

　相手方の運転者だけでなく、自車の運転者も加害者となります。単独事故の扱いにはなりません。交通事故証明書に名前の記載がないため、交通事故証明書に加えて、「Ｅ 人身事故証明書入手不能理由書」の提出が必要です。

ケース6自転車同士の事故のため、自賠責保険がない。

ケース1 ケース2 ケース3 ケース4 ケース5 ケース6
Ａ 第三者行為による傷病届 要 要 要 要 要 要
Ｂ 事故発生状況報告書 要 要 要 要 要 要
Ｃ 同意書 要 要 要 要 要
Ｄ 誓約書
＊要の場合も、加害者がどうしても協力してくれない場合は、なくても可 		要 要 要 要 要
（申請して収受）
交通事故証明書 		要 要 要 要
Ｅ 人身事故証明書入手不能理由書 要 要

第三者行為に係るよくあるご質問

自転車同士、自転車と歩行者の怪我の場合も、届出が必要ですか。
自転車同士、または自転車と歩行者の場合でも相手がある事故になりますので、届出が必要です。
自身の過失割合が高い事故の場合でも、届出が必要ですか。
後期高齢者医療で事故状況を客観的に把握し、損害賠償請求できるかを判断させていただきますので、届出をお願いします。
加害者から示談をせまられています。示談をしても構いませんか。
安易な示談は結ばないでください。市区町村に届け出る前に、加害者から治療費を受け取ったり、加害者との話し合いにより示談が成立したりすると、後期高齢者医療が使えなくなってしまうことがあります。示談金には、医療機関等の窓口で支払う分と、後期高齢者医療で立て替える分が含まれていることがあります。そうした内容の示談の後に、後期高齢者医療を使って治療を受けた場合は、後期高齢者医療で立て替える分を二重に取得したことになりますので、その分を返還していただくことがあります。治療が完治していない状況での示談には、特にご注意ください。
交通事故による治療で、後期高齢者医療を使っています。医師からの指示で補装具をつくりたいのですが、後期高齢者医療に療養費の申請はできますか。
まずは第三者行為に係る届出をお願いします。療養費の申請時に、第三者行為に係る治療のための補装具であることを申し出てください。原則として、保険者負担分（7割〜9割）部分を被保険者に給付し、その部分は後期高齢者医療から加害者に後日請求します。
勤務中や通勤中に負傷しました。勤務先に迷惑がかかるので、労災保険ではなく、後期高齢者医療を使ってもよいですか。
後期高齢者医療は使えません。勤務中や通勤中の負傷の治療は、労災保険と後期高齢者医療の使用を選択することはできず、必ず労災保険へ申請してください。誤って後期高齢者医療を使用した場合、医療費の返還をお願いすることがあります。労働基準局では「労災隠し」の排除を進めており、労災保険の申請を怠ると、勤務先にかえって迷惑をかけることになります。

労災保険における労働者とは、「職業の種類を問わず、事業に使用される者で、賃金を支払われる者」のため、パートやアルバイト勤務の方も場合も同様です。自損事故の場合も、労災保険を使ってください。